Är det tillåtet att dö?
Sverige har vid en ytlig betraktelse ett utmärkt system för att komma till klarhet i de etiska frågor som uppstår i sjukvården. Det finns Statens medicinsk-etiska råd och Socialstyrelsens etiska råd. Det finns professorer i medicinsk etik. Svenska Läkaresällskapet har en etisk delegation. Läkarförbundet har ett etiskt råd och utfärdar etiska regler, Vårdförbundet likaså.
Och likafullt lämnas frågor om liv och död åt slumpen och magkänslan att avgöra. Hur är det möjligt? Det finns ett filosofiskt svar och ett praktiskt svar, ömsesidigt förstärkande.
Det filosofiska svaret är att de principer som ska styra vården dels kolliderar med varandra, dels är otydligt formulerade. En av principerna är att det ska finnas en rimlig chans att behandlingen lyckas - men vad är rimligt? Motsatsordet meningslös saknar, som Kalmarläkaren Jörg Carlsson har skrivit, en god vetenskaplig definition. En annan princip är att överlevnad ska vara till gagn för patienten, en bedömning som läkaren ska göra med utgångspunkt i patientens egna värderingar men som samtidigt ofrånkomligen präglas av vilka uppfattningar om ett värdigt liv som finns hos läkaren och övrig vårdpersonal i fråga. Det är ingen hemlighet att det bland läkare saknas konsensus om vad som utgör värdighet - och i bakgrunden finns dessutom resursfrågan.
Ännu mer komplext blir det när principerna ska kombineras, till exempel i fråga om hjärt-lungräddning (HLR). Läkare ska vara öppna för att det finns patienter som inte vill ha HLR trots att de inte befinner sig i livets slutskede och trots att HLR medicinskt sett skulle kunna lyckas. Å andra sidan får patientens vilja att avstå från HLR inte vara ett uttryck för depression. Det är tillåtet att tappa livsviljan men samtidigt inte. ”Frågan om HLR kan behöva diskuteras med patienten vid mer än ett tillfälle för att säkerställa att önskan är välgrundad och kvarstår oförändrad”, rekommenderar Svenska Läkaresällskapets etiska delegation.
Här uppstår dock de praktiska problemen. Det kan saknas tid att diskutera HLR med patienten ens en gång, och det kan - vilket oftast är fallet - saknas godtagbar dokumentation av eventuella tidigare diskussioner. I akuta situationer får man ”acceptera att vissa behandlingsförsök kan komma att betraktas som mindre väl motiverade i efterhand”. Samtidigt har läkaren rätt att avstå om ”döden synes vara nära förestående”. Utifrån denna vägledning kan helt olika handlingsalternativ framstå som självklara.
Ett ytterligare praktiskt problem är demens. Patientens vilja ska vara utgångspunkten om patienten är beslutsförmögen, välinformerad och införstådd med konsekvenserna. Som demografin ser ut i Sverige kommer dock allt fler patienter att inte uppfylla något av dessa kriterier. År 2020 väntas 175 000 personer i Sverige ha en demenssjukdom, år 2030 ytterligare 55 000. Men frågan om beslutsförmåga är inte reglerad i lag. Vid någon punkt ska läkaren likafullt snarare samråda med närstående (som eventuellt är oense sinsemellan) än med patienten själv, dock under förutsättning att patientens behandling inte påverkas negativt...
Det brukar i Sverige anses vara ett stort problem när det offentliga inte agerar likadant överallt och hela tiden. Motsatsen skulle skapa moralisk stress hos de anställda och godtycke för medborgaren. I akuta frågor om liv och död sker dock just detta.
