Det var i oktober förra året som kvinnan sökte jourcentralen på sjukhuset i Oskarshamn. Hon hade smärtor i bröstet, ryggen och ned i armarna. Ryggsmärtorna var väl kända eftersom kvinnan hade problem med ryggen och tjänstgörande jourläkare gjorde bedömningen att kvinnans smärtor hörde ihop med tidigare ryggproblem. Sedan han ordinerat en högre dos medicin mot muskelinflammation skickades kvinnan hem.

Men kvinnans smärtor försvann inte. Tvärtom. En vecka senare sökte kvinnan återigen sjukvården. Eftersom det inte fanns någon distriktsläkare på plats på akuten nattetid ordnade mottagande sköterska med en tid på vårdcentralen dagen därpå. På distriktsläkarmottagningen undersöktes kvinnan och man fann klara misstankar om en infarkt. Hon togs till sjukhuset i Oskarshamn, där hon lades in. Men komplikationer uppstod. Några dagar senare remitterades kvinna till kardiologen i Linköping, där hon opererades.

Både den vikarierande jourläkaren och den mottagande sköterskan har anmälts enligt Lex Maria. Och nu har hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, tittat närmare på fallet.

Den konstaterar att jourläkaren, med hänsyn till de symptom kvinnan beskrev, borde undersökt även hennes hjärta. Läkaren "har av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter. Felet, som varken är ringa eller ursäktligt, motiverar disciplinpåföljd i form av en erinran", skriver HSAN bland annat i sitt beslut. Sköterskans agerande har däremot HSAN inget att erinra mot.