Bättre patientsäkerhet på Ekbacka

Fallet anmäldes enligt Lex Maria och Socialstyrelsen har tagit beslut i ärendet.

Det handlar om en kvinna som är dement. I mars förra året visade hon med rörelser och skrik att hon hade ont i nedre delen av buken. Läkare gav kvinnan smärtstillande men när personalen upplevde att hon var drogad sänktes dosen. När kvinnan återigen visade att hon hade kraftiga smärtor ansåg sjuksköterskorna att situationen var ohållbar eftersom de inte fick gehör för att öka smärtlindringen. Socialstyrelsen konstaterar att sammanlagt har fem olika sjuksköterskor, vid tio tillfällen, gett en högre dos med smärtlindring än vad som ordinerats. Efter att patienten utretts på sjukhuset och fått en annan behandling avtog smärtorna.

Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att det förekommit flera brister. När patienten inte själv kan tala om var hon har ont är det särskilt viktigt att det görs en smärtanalys men det har saknats helt, står det i beslutet. Kommunikationen mellan sjuksköterskorna och läkarna har varit bristfällig och sjuksköterskorna har inte följt befintliga ordinationer utan gett patienten en högre dos smärtlindring på eget bevåg. En sammanfattande utredning av smärtbehandling har saknats samt en dokumenterad vårdplan. Dessutom har dokumentationen varit otydlig med många olika dokument som använts på olika sätt av sjuksköterskorna.

”Det är uppenbart att åtgärder måste vidtas för att patientsäkerheten ska tillgodoses”, skriver Socialstyrelsen.

Senast den 30 april vill de ha svar från Borgholms kommun över vilka åtgärder som kommer att vidtas för att öka patientsäkerheten.