Hellre kvalitet än avgiftsfrihet
Borttagandet av avgifter har varit en av den sittande regeringens prioriteringar när det gäller vårdpolitik. Patientavgifter för 85+ är borta. Preventivmedel delas ut till ungdomar.Fler omfattas av den fria barntandvården. Barn och unga har fria glasögon. Och avgiften för cellprovtagning för kvinnor är borta.
En orsak är att en socialminister som Lena Hallengren har begränsade möjligheter att styra sjukvården. Regionerna är ju självstyrande och regeringens möjligheter att styra prioriteringar är små.
Att lägga om avgifter är dock ett instrument som regeringen äger. Och att avgiftsbefria, som senast mammografiscreeningen som genomfördes 2016, gick i linje med regeringens budskap om en jämlikare vård.
Genomförandet av så kallade gratisreformer får vanligen mer uppmärksamhet än utvärderingar av dem. Målen är ofta högt satta. I detta fall motiverades avgiftsfriheten med att kvinnor med sämre socioekonomiska förutsättningar skulle välja att gå på undersökningen.
Hur blev det då? När myndigheten Vårdanalys nu undersöker deltagandet efter det att avgiften upphörde noteras en ökning på minimala 0,3 procent. Någon beteendeförändring finns inte och det slås fast att avgiften bara är en av många faktorer som påverkar deltagandet. Om de grupper som avgiftsfriheten riktades till känner till den att besöket numera är gratis för patienten är också svårt att mäta. Ska screeningen öka från dagens (mycket höga) 84 procent behövs fler riktade insatser, konstateras det i rapporten.
Det finns argument för att kontrollen ska vara kostnadsfri för den enskilde. Det nationella screeningprogrammet bedöms som kostnadseffektivt i sig. Ju tidigare en behandling kan erbjudas till den som är sjuk, desto bättre är det både för patienten och för samhället. Under Rosa-bandet månaden är det värt att understryka.
Problemet är mer att de olika gratisreformerna förändrat innebörden av vad jämlik vård innebär, från att handla om medicinsk kvalitet i mottagning och behandling till att gälla mindre avgifter, men likväl för sjukvården viktiga intäkter. ”Gratisbeslutet” innebär ju att andra pengar, denna gång riktade bidrag från staten, ska täcka intäktsbortfallet.
Besluten om avgiftsfrihet som drivs igenom handlar således om annat än sjukvård och folkhälsa.
Borttagandet av avgifter inom sjukvården har istället en stark fördelningspolitisk tyngdpunkt. Det är emellertid dels ett mycket dyrt sätt att bedriva fördelningspolitik, eftersom merparten av dem som avgiftsbefrias inte kan beskrivas som resurssvaga. Dels så är satsningar på en gemensam kvalitativ vård en mycket effektiv fördelningspolitisk åtgärd.
Det är på den punkten frågan om en mer jämlik sjukvård behöver lyftas. Det är lättare att visa på avgiftsborttagande än att angripa vårdköer. Men för resurssvaga patienter som inte kan försäkra sig till en operation är köerna ett betydligt större ojämlikhetsproblem än avgifterna.
